Cervicobraquialgia Desde un punto de vista etiológico, todo dolor cervical se puede clasificar en mecánico o no mecánico (inflamatorio). El dolor de origen mecánico es el más común. Se caracteriza por empeorar con los movimientos y mejorar en reposo, habitualmente se presenta en forma intermitente, suele recidivar y generalmente se debe a patología degenerativa. El dolor no mecánico es menos frecuente, no cede con reposo, es constante y puede interrumpir el descanso nocturno, debiendo descartarse causas inflamatorias (AR, EAA), infecciosas y tumorales. Desde el punto de vista epidemiológico, más de la mitad de la población va Ortopedia en Rosario a tener dolor cervical durante

su vida y un tercio va a consultar por cervicalgia mayor a 6 meses de evolución o recidivante. El enfrentamiento del dolor cervical también puede enfocarse de manera sindromática: A. Cervical: dolor cervico-cefálico (neuropatía de Arnold o del occipital mayor), o dolor cervical puro (miofascial, discógeno o facetario). B. Cervicobraquialgia. C. Mielopatía cervical espondilótica: la que también puede manifestarse como cervicobraquialgia. D. Cervical atípico. La cervicobraquialgia se define como un dolor cervical irradiado a la extremidad superior, habitualmente unilateral y debido a patología radicular que conformarán el plexo braquial. El Ortopedia en Rosario compromiso radicular puede producirse a nivel de la columna vertebral

o por causas extravertebrales. Su etiología se asocia a fenómenos de compresión mecánica e irritación secundaria. Por ejemplo, hernia del núcleo pulposo (HNP), osteofitos que generen estenosis en la foramina, tumores, traumáticas, etc. Otras afecciones como las radiculitis, la ganglionitis o el síndrome del opérculo toráxico podrían generar una cervicobraquialgia de causa extravertebral. Etiología Degenerativa Los fenómenos degenerativos de la columna cervical constituyen la causa más frecuente de cervicobraquialgia. Las raíces del plexo braquial emergen principalmente de los segmentos medulares de C5 a T1, siendo Ortopedia en Rosario las raíces más frecuentemente afectadas son C5-C6 y C6-C7, debido a artrosis facetaria, uncoartrosis y

disminución de la altura discal y herniación del núcleo pulposo que provocan un conflicto de espacio a nivel foraminal. La mayor incidencia de HNP degenerativa se encuentra entre los 50 y 60 años. Habitualmente estos procesos degenerativos comienzan con la rotura del anillo fibroso del disco intervertebral provocando la salida de su contenido (herniación del núcleo pulposo, Figura 7-1). Esta herniación produce compresión medular y/o radicular, asociado a un cuadro de dolor agudo con fenómenos inflamatorios locales. Dependiendo del tiempo Ortopedia en Rosario de evolución, la HNP puede ser blanda generalmente en población joven, o dura calcificada en adultos mayores. Anillo fibroso Disco

interverteral Raíz cervical Núcleo pulposo Forámina Figura 7-1. Herniación del núcleo pulposo a nivel de la forámina comprometiendo la raíz cervical. No degenerativa Las HNP cervicales agudas tienen su incidencia máxima entre los 20 y 40 años. Su evolución natural es generalmente autolimitada, en un 75-90%. No todas provocarán una cervicobraquialgia o viceversa. El cuadro clínico está determinado por un conflicto continente-contenido entre el canal medular, el foramen, la raíz y el resto de sus Ortopedia en Rosario constituyentes Según su evolución Las HNP pueden ser: 1.Agudas (incluidas aquellas de origen traumático). 2. Subagudas. 3.Crónicas. Según su localización En el canal raquídeo pueden

ser (Figura 7-2): 1.Posterocentrales. 2.Posterolaterales. 3.Foraminales. 4.Extraforaminales. Extraforaminal Foraminal Posterocentral Posterolateral Figura 7-2. Localización de las HNP. Evaluación y diagnóstico diferencial La correcta anamnesis está orientada a definir el cuadro sindromático doloroso y el diagnóstico diferencial, entre los cuales se encuentran las neuropatías por atrapamiento periférico, como el síndrome del túnel del carpo o atrapamiento del nervio cubital; la patología del manguito rotador; el síndrome del opérculo toráxico y la Ortopedia en Rosario fibromialgia, las que podrían generar dolor referido y simular una cervicobraquialgia. Estas son cervicobraquialgias de origen extravertebral. Existen además cervicobraquialgias de origen médico, que deben incluirse en el diagnóstico diferencial

como la esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, polineuropatía diabética, intoxicaciones medicamentosas y déficit de complejo vitamina B. Clínica Dolor cervical irradiado a extremidades superiores, generalmente unilateral, que aumenta con el movimiento. El dolor puede ser descrito como punzante, lancinante o como calambres. Puede asociarse a déficit sensitivo, manifestado como parestesias en relación a un dermatoma, siendo esto más frecuente que el déficit motor. Se debe Ortopedia en Rosario consignar la forma de inicio, antecedentes de trauma, intensidad, duración y la presencia de factores agravantes o atenuantes de la sintomatología. Especial atención merecen los signos de alarma, similares a los Red Flags de un

síndrome de dolor lumbar, pensando en causas tumorales, infecciosas, traumáticas o extraespinales. • Dolor en reposo o nocturno. • Antecedentes neoplásicos personales y familiares. • Antecedentes de infección crónica o historia de inmunosupresión. • Historia de trauma de alta energía en paciente joven o de baja energía en adultos mayores. • Paciente de < 15 años o > 55 años. Ortopedia en Rosario • Uso de corticoides y/o drogas endovenosas. • Deterioro neurológico progresivo. • Fiebre. • Baja de peso. Examen físico Inspección: PDescartar asimetría escapular. PIdentificar postura antálgica. PDetectar rigidez cervical y contracturas musculares. PDescartar la pérdida de la lordosis cervical, alteración

de ejes. Palpación orientada a detectar: PPuntos dolorosos vertebrales y paravertebrales. PHiperreactividad muscular o punto gatillo. PMasas de tejido blando como adenopatías o tumores. Movilidad cervical: PPresencia de rigidez o dolor. PLimitación de la flexión, extensión, rotación y/o lateralización en sus rangos máximos. Evaluarlos en forma activa y pasiva. Signos específicos de atrapamiento radicular: PTest Ortopedia en Rosario de Spurling: compresión axial con flexión y lateralización de la cabeza sobre lado afectado, con lo que aumenta el dolor irradiado a extremidad superior en reposo. (Figura 7-3).Test de Roger-Bikelas: tracción de la raíz, lateralizando la cabeza hacia el lado no afectado y traccionando el

brazo hacia dorsal. Se reproduce el dolor irradiado (Figura 7-4). Figura 7-4. Test de Roger-Bikelas. PAlivio del dolor al poner mano ipsilateral a la lesión sobre la cabeza (“Saludo militar”) (Figura 7-5). Figura 7-5. “Saludo militar”. PSigno L’Hermitte: irradiación a las manos en flexo-extensión cervical. Representa compromiso medular o Signo Ortopedia en Rosario mielopático. (Figura 7-6). Figura 7-6. Test de L’Hermitte. PSignos mielopáticos: babinsky, clonus, aumento de los reflejos osteotendíneos con área reflexógena mayor. Examen neurológico: (Tabla 7-1) PDirigido a buscar déficit motor. PDirigido a buscar déficit sensitivo (Figura 7-7). PBuscar alteración de reflejos osteotendíneos. PDescartar signos mielopáticos. Figura 7-7. Dermatomos de la

extremidad superior. Tabla 7-1. Raíces del plexo braquial con sus respectivos miotomas, dermatomas y reflejo. Nivel Déficit motor Trastorno sensitivo Reflejo alterado C5 Deltoides, romboides, supraespinoso, infraespinoso, subescapular Cara lateral del hombro Bicipital C6 Bíceps, supinador largo, extensores radiales del carpo Región del primer interóseo Ortopedia en Rosario dorsal (pulgar) Estilo-radial C7 Tríceps, extensor común de los dedos, pronador redondo, pulgar mayor 2 y 3 dedos Tricipital C8 Flexor común profundo de los dedos 4 y 5 dedos, borde cubital de la mano (-) T1 Interóseos, lumbricales, abductor corto del pulgar Borde cubital del antebrazo (borde interno) (-) Estudio complementario Son útiles frente

a dudas diagnósticas o bien para confirmar nuestra sospecha recabada a través de la historia y examen físico El estudio imagenológico no es necesario si no hay signos de alarma. En general, no existe una buena correlación clínico-imagenológica, ya que Ortopedia en Rosario es muy frecuente encontrar hallazgos radiológicos en población asintomática y viceversa. El estudio se inicia con una radiografía simple pudiéndose agregar TAC, RM, cintigrama óseo y estudio electrofisiológico (electromiografía, velocidad de neuroconducción y potenciales evocados), entre otros. 1. Rx columna cervical Anteroposterior – Lateral – Transoral – Oblicuas. Debe incluir C7-T1. Permite ver altura de cuerpos y discos, el perfil

sagital y la relación entre el cuerpo y el canal. Las oblicuas sirven para evaluar las foráminas y articulaciones facetarias. Las radiografías dinámicas sirven para ver la movilidad e inestabilidad del segmento. 2. Tomografía computada: Ortopedia en Rosario mejora la calidad de imagen ósea. Tiene baja especificidad en lesiones de partes blandas, como HNP. Permite ver el área del canal medular y estenosis foraminales. Siempre debe ser posterior al estudio con Rx. 3. Resonancia magnética: se utiliza cuando existe dolor asociado a déficit neurológico. Permite una adecuada evaluación de partes blandas (HNP). Informa además del estado de la médula y raíces. 4. Cintigrama

óseo: mediante la utilización de un isótopo radioactivo unido a proteínas, se detecta el aumento de actividad osteoblástica, propio o característico de los procesos regenerativos y mitóticos, por lo tanto, Ortopedia en Rosario se produce un aumento de señal en presencia de fracturas o metástasis. 5. Electromiografía: sirve para descartar cervicobraquialgias de origen médico, extravertebrales o pacientes simuladores. Tratamiento médico La gran mayoría de las HNP cervicales sintomáticas cederán con un adecuado tratamiento conservador que incluye: 1. Reposo: 2 a 3 días de reposo laboral. Evitar cualquier ejercicio o movimiento que exija un esfuerzo de la columna cervical con utilización de collar blando.

2. Medicamentos: de uso progresivo y escalonado desde lo más básico a lo más complejo en términos de potencia. a. Analgésicos b. AINES: segunda línea Ortopedia en Rosario cuando es refractario a analgésicos puros. c. Relajantes musculares si el componente del dolor es miofascial. d. Opiáceos: tercera línea. e. Ansiolíticos/Antidepresivos: cuarta opción cuando existe un componente funcional. f. Anticonvulsionantes: la coadyuvancia con pregabalina u otros antineuríticos es de vital importancia cuando los síntomas radiculares se mantienen refractarios. Es de utilidad para el manejo del dolor neuropático. g. Corticoides: son antiinflamatorios esteroidales, y son beneficiosos cuando existe mucho compromiso irritativo e inflamatorio. 3. Fisio-kinesioterapia:

puede comenzar en forma simultánea con el tratamiento farmacológico. Se basa en el uso de calor, ejercicios isométricos y de Ortopedia en Rosario resistencia muscular, tracción-manipulación, acondicionamiento aeróbico en forma progresiva, modificaciones de las actividades de la vida diaria. Con el tratamiento médico el 75-90% de los pacientes presentará una mejoría. El resto debe ser evaluado para un tratamiento más agresivo, por ejemplo, infiltraciones de anestésicos más corticoides peridural cervical (Bloqueo), hecho por un anestesista experto, dado las complicaciones graves. Tratamiento quirúrgico La indicación para una cirugía es una Cervicobraquialgia persistente, con o sin déficit sensitivo o motor, con fracaso del tratamiento médico

mayor a 1 mes y ojalá antes de los 3 meses. Nunca operar antes de Ortopedia en Rosario un 1 mes. Los resultados son peores si son operados después de los 3 meses. Considerar siempre una correlación clínico/imagenológica, motivación del paciente para la cirugía, ausencia de conflictos económicos, laborales o judiciales que influyan en la intensidad del cuadro. Existen varias alternativas quirúrgicas para la descompresión neural, hoy se prefiere un abordaje anterior de la columna con un 98% de buenos resultados. Patología del hombro La patología del hombro o también llamada hombro doloroso es un cuadro clínico muy frecuente que deriva en una

gran cantidad de consultas tanto para el médico general como Ortopedia en Rosario especialista. Desde un punto de vista etiológico, podemos dividirlas en causas traumáticas, sobre uso, infecciosas y degenerativas, siendo esta última una de las más frecuentes. También pueden ser clasificadas según su origen anatómico en patología intrínseca o extrínseca. Tabla 8-1. Tabla 8-1. Diagnóstico diferencial del hombro doloroso Causas intrínsecas Causas extrínsecas Patología del manguito rotador (Síndrome de pinzamiento). Dolor cervical irradiado Inestabilidad glenohumeral. Síndrome miofascial Artrosis, glenohumeral o acromioclavicular. Infarto agudo miocárdico Tendinopatías inflamatorias Procesos subdiafragmáticos Traumáticas de la cintura escapular Patología inflamatoria sistémica Capsulitis adhesiva Síndrome de opérculo torácico

Lesiones tumorales e infecciosas Neuropatías Ortopedia en Rosario (Parsonagge Turner) Nuestra sospecha diagnóstica siempre se debe correlacionar con la estructura anatómica dañada. A continuación se describen algunas generalidades del enfrentamiento en un hombro doloroso. Al igual que en otros segmentos, el estudio imagenológico es de gran importancia, siempre guiado por la historia clínica y los hallazgos del examen físico. Enfrentamiento Historia Descartar siempre antecedentes traumáticos y considerar la edad de presentación, ya que cada patología tiene un rango etario característico, por ejemplo: • Inestabilidad y lesiones cápsuloligamentosas en jóvenes. • Patología manguito rotador a partir de los 40 años y artrosis, desde los

Ortopedia en Rosario 60 años. Se debe efectuar una completa investigación del dolor (tipo, inicio, ubicación, irradiación, con que actividades aumenta o disminuye, presencia nocturna , etc.). Preguntar en forma dirigida si existe sensación de inestabilidad y la relación del dolor con cada rango de movimiento. Averiguar si el paciente siente “rigidez” lo que podría orientar hacia una capsulitis adhesiva o artrosis. Examen físico La inspección debe ser acuciosa en la búsqueda de signos de trauma como equimosis, edema o deformidades, la presencia de atrofia muscular y asimetrías pueden ser secundarias a patología crónica. La palpación es clave, Ortopedia en Rosario debiéndose relacionar los puntos sensibles

o dolorosos con las estructuras anatómicas del área examinada (Figura 8-1), por ejemplo: • Clavícula. • Articulación acromioclavicular. • Espacio subacromial su bursa y mango rotador. • Corredera bicipital. Clavícula Proceso coracoides Cuerpo de la escápula Glenoides Acromion Bursa subdeltoidea subacromial Manguito Rotador Tendón de la cabeza larga del bíceps braquial Figura 8-1. Estructuras anatómicas del hombro. Evaluar los rangos de movilidad articular tanto con movimientos activos y pasivos. Durante este examen se deben relacionar los músculos y raíces responsables. (Figura 8-2 y Tabla 8-2). • Abducción 180° • Aducción Ortopedia en Rosario 50° • Flexión 180° • Extensión 50° • Rotación interna

90° • Rotación externa 90° Figura 8-2. Movimientos del hombro. Tabla 8-2. Músculos del hombro con su respectiva función e inervación. Movimiento Músculo Inervación Flexión Deltoides (anterior) Coracobraquial Axilar (C5) Musculocutáneo (C5-6) Extensión Dorsal ancho Redondo mayor Deltoides (posterior) Toracodorsal (C6-8) Subescapular (C5-6) Axilar (C5) Rotación interna Subescapular Pectoral mayor Dorsal ancho Redondo mayor Subescapular (C5-6) Torácicos anterior (C5-T1) Toracodorsal (C6-8) Subescapular (C5-6) Rotación externa Redondo menor Infraespinoso Axilar (C5) Supraescapular (C5-6) Abducción Deltoides (30 – 90°) Supraespinoso (0 – 30°) Axilar (C5-6) Supraescapular (C5-6) Ortopedia en Rosario Aducción Pectoral mayor Dorsal ancho Redondo mayor Torácicos anterior (C5-T1) Toracodorsal (C6-8) Subescapular (C5-6) Estudio

imagenológico Como se mencionó anteriormente, es de vital importancia, siempre guiado por la sospecha diagnóstica. 1. Radiografías: • Radiografía AP verdadera de hombro: rotación interna de 20-30° para ver la articulación glenohumeral. • Radiografía axial de escápula (outlet), para ver la posición de la cabeza en relaciona la glena. (Figura 8-3). 2. Ecotomografía de partes blandas: es uno de los exámenes más solicitados en el hombro. Está orientado a evaluar las características del manguito rotador, patología inflamatoria (tendinitis, bursitis, sinovitis). Ortopedia en Rosario Al ser un estudio dinámico permite visualizar el “funcionamiento” articular relacionando partes blandas y óseas, sin embargo siempre se debe

considerar como un examen operador dependiente. 3. TAC simple: se utiliza de preferencia para evaluar fracturas articulares, como parte de la planificación preoperatoria ya que permite visualizar en detalle, el grado de conminución, defectos óseos, deplazamiento y ubicación de los fragmentos, incluso con la ayuda de reconstrucciones 3D. 4. RM: se solicita para evaluar principalmente el estado de partes blandas, ya sea manguito rotador, labrum, tumores, etc. Figura 8-3. Radiografía de hombro izquierdo AP verdadera Ortopedia en Rosario (A) y Axial de escápula (B). En relación a la patología traumática, vamos a describir: fracturas de clavícula, disyunción acromioclavicular y luxación gleno humeral. Patología

traumática frecuente Fractura de clavícula Los más afectados son adultos jóvenes, adolescentes y neonatos. En jóvenes y adolescentes, el mecanismo más frecuente es por caídas de costado sobre el hombro afectado, en relación a la práctica deportiva (bicicleta, fútbol. Figura 8-4). Figura 8-4- Caída de alta energía con golpe en cara lateral del hombro. En recién nacidos es común por maniobras obstétricas. El tercio medio de la clavícula es el Ortopedia en Rosario que más se fractura (69- 82% de los casos), seguido por el tercio externo o distal (15%). El cuadro clínico se caracteriza por dolor e impotencia funcional, principalmente en movimientos

de abducción y rotación. En el examen físico se visualiza una deformidad en relación a la clavícula pudiéndose observar en alguna ocasiones equimosis o hematoma en la fosa clavicular. (Figura 8-5). Al palpar los fragmentos de la fractura puede aparecer el “signo de la tecla” y/o sentir crépitos. Si el traumatismo fue de alta energía, se debe descartar la presencia de lesión pulmonar (neumotórax y Ortopedia en Rosario hemotórax), y lesiones neuro vascular distales. La radiografía simple en 2 proyecciones (AP y axial), es el estudio de elección. Permite clasificar la fractura, determinar ubicación, grado de desplazamiento y cominución. El manejo inicial está

orientado a la analgesia e inmovilización. En el contexto de un politraumatismo, se deben estabilizar y atender las lesiones de riesgo vital en primera instancia. El tratamiento es la mayoría de las veces ortopédico, ya sea con el uso de cabestrillo, inmovilizador de hombro o vendaje en “8”, por lo menos 4 semanas. Ninguno de estos métodos ha demostrado ser Ortopedia en Rosario mejor que otro. Figura 8-5. Aumento de volumen y deformidad en tercio medio de la clavícula. La cirugía queda reservada para fracturas expuestas, lesión neurovascular asociada, politraumatismo y fracturas inestables, con excesiva angulación y desplazamiento. La fijación con placa es

el método que ha demostrado mejores resultados. Dentro de las complicaciones asociadas podemos mencionar: lesión neurovascular, lesión del plexo braquial y cúpula pleural. Retardo de consolidación y pseudoartrosis. Una fractura consolidada en mala posición lleva a malos resultados clínicos dados principalmente por dolor, disminución de la potencia muscular e impotencia funcional. Disyunción acromioclavicular Es una Ortopedia en Rosario lesión bastante frecuente, principalmente en relación a la práctica deportiva. Se da en jóvenes, predominio sexo masculino. El examen se presenta parecido al de fractura de clavícula pero la deformidad y dolor se localiza a nivel de la articulación acromioclavicular. El mecanismo puede ser: •

Traumatismo directo en la cara superior o lateral del hombro (acromion) con brazo aducido (similar a la fractura de clavícula). La energía del impacto se correlaciona directamente con el grado de la lesión. • Traumatismo indirecto: es menos frecuente. Para que ocurra se necesita una caída sobre el brazo extendido Ortopedia en Rosario o el codo. La clasificación más usada es la de Rockwood (Figura 8-6). Esta clasificación diferencia entre diversos tipos y va desde la forma más leve hasta la más grave. Normal Tipo I Tipo III Tipo V Tipo II Tipo IV Tipo VI Figura 8-6. Clasificación de Rockwooe. • Tipo

I: rotura parcial de los ligamentos acromio-claviculares (AC), sin compromiso de los ligamentos coraco claviculares (CC). • Tipo II: rotura completa de los ligamentos AC, con rotura parcial de los ligamentos CC con subluxación de la articulación AC. Puede haber un leve aumento de la Ortopedia en Rosario distancia coracoclavicular, pero siempre <25%. • Tipo III: rotura completa de ligamentos AC y CC con luxación de la articulación AC. Hay deformidad evidente (signo de la tecla). Hay sensibilidad importante en la zona de los ligamentos CC (ayuda a diferenciar lesión tipo II y III). La radiografía muestra elevación de la clavícula distal y

un aumento del 25-100% de la distancia CC (comparación contralateral). • Tipo IV: hay una luxación hacia posterior de la clavícula, pudiendo verse una distancia CC normal. • Tipo V: luxación superior del extremo distal de la clavícula. Con rotura Ortopedia en Rosario completa de los ligamentos AC y CC, junto con la ruptura de la fascia deltotrapezoidal. Hay una distancia CC de 100-300% de la medida contralateral. • Tipo VI: forma rara de luxación AC, en la que la clavícula se luxa hacia inferior, quedando en posición sub coracoidea. Hay rotura completa de ligamentos AC, CC y del soporte muscular. La radiografía

de hombro bilateral o comparativa es el estudio de elección. Se debe medir la distancia coracoclavicular y ver el grado de desplazamiento de la clavícula distal. De forma complementaria, la proyección de Zanca, radiografía AP Ortopedia en Rosario con inclinación cefálica de 15º, también nos permite realizar esta medición (Figura 8-7). La serie de trauma del hombro (AP, outlet y axilar), nos permite descartar fracturas de húmero proximal o algún tipo de luxación. Figura 8-7. Ruptura del Manguito rotador El manejo inicial en esta patología es la analgesia y la inmovilización. No existen métodos que permitan una reducción cerrada de urgencia. El tratamiento

ortopédico es la regla para lesiones tipo I y tipo II, con inmovilización con cabestrillo o inmovilizador de hombro, para la tipo III tiende a ser más quirúrgico, sobre todo Ortopedia en Rosario en jóvenes y deportistas. Las tipo IV, V y VI requieren reducción y fijación quirúrgica. Luxación glenohumeral Tiene una incidencia del 1% en población general, un 7% en jóvenes atletas, y representa el 50% de las luxaciones de articulaciones mayores. Es por ello considerada la luxación más frecuente de nuestro organismo. El 95-97% de las luxaciones son anteriores (cabeza humeral ubicada por delante de la glenoides) 2-4% son posteriores y

0,5% son inferiores, dado esto, vamos a hablar principalmente de la anterior. (Figura 8-8). Normal A B Figura 8-8. Articulación Glenohumeral. Luxación de hombro anterior Ortopedia en Rosario (A) y posterior (B). Suele presentarse en hombres jóvenes con factores de riesgo (luxación previa, deportistas, hiperlaxos). El mecanismo más frecuente es indirecto y consiste en una caída con el hombro abducido y el brazo en extensión y rotación externa (Figura 8-9). La luxación posterior se da en alcohólicos, epilépticos y electrocutados (los músculos posteriores son más potentes y traccionan la cabeza hacia atrás). Figura 8-9. Caída con el hombro abducido y el brazo en

extensión y rotación externa. El mecanismo directo es infrecuente, se produce por un trauma aplicado directamente en la cara posterior Ortopedia en Rosario de la articulación, llevando la cabeza humeral hacia anterior. Estos pacientes presentan dolor de inicio súbito e impotencia funcional posterior a una caída o un movimiento fuerte. Al examen físico se encuentra asimetría y signo de la charretera (aplanamiento de la redondez del hombro y prominencia del acromion, Figura 8-10). El brazo se encuentra levemente abducido y rotado internamente, y el paciente lo sostiene. Se puede palpar la cabeza humeral y la región subacromial se encuentra vacía. Presenta limitación de

los movimientos de rotación activos y pasivos. Figura 8-10. Signo de la charretera (pérdida de Ortopedia en Rosario la convexidad del hombro derecho). Es necesario realizar una evaluación neurovascular, prestando especial atención a la presencia de pulsos distales y la función del nervio axilar, el más frecuentemente lesionado, hasta en un 20%. Se presenta con pérdida de la sensibilidad en la región deltoídea y pérdida de la función del músculo deltoides. En relación a las lesiones asociadas las más frecuentes son: Hill-Sachs: fractura por impactación de la cabeza humeral en su borde postero lateral, Bankart: desinserción del labrum antero inferior; fractura de la

tuberosidad mayor, hasta en el 25% de los casos; rotura Ortopedia en Rosario de mango rotador, se da más frecuentemente en población mayor de 40 años. La radiografía simple es fundamental, ya que confirma el diagnóstico, clasifica y evalúa la presencia de complicaciones como una fractura. Se deben solicitar las proyecciones hombro AP, axial de escápula (outlet). La visión axilar es difícil de obtener en urgencia, ya que el paciente no es capaz de abducir el brazo y en general no se recomienda. Siempre se deben repetir las radiografías posreducción, para confirmar una adecuada congruencia articular, y descartar complicaciones. En el manejo de

esta patología es importante insistir Ortopedia en Rosario en el carácter urgente de ella, por lo que se debe efectuar una reducción ortopédica oportuna, habiendo descartado la presencia de otras lesiones. Esta reducción debe ser realizada idealmente bajo analgesia y sedación en el box de urgencia, o bien bajo relajación muscular en pabellón. Existen diversas maniobras ortopédicas descritas, siendo una de las más seguras y utilizadas la de Kocher, la que se inicia con una tracción mantenida y controlada equivalente a 5 kg aprox. de fuerza (Figura 8-11). Abducción Aducción Rotación externa Rotación interna Figura 8-11. Maniobra de Kocher. Siempre se debe controlar

Ortopedia en Rosario con radiografías luego de la reducción y dejar inmovilizado el hombro por un período entre 4 a 6 semanas, a la espera de la cicatrización de los tejidos. Fractura de húmero proximal Son aquellas que afectan al tercio proximal del húmero. Presentan una distribución bimodal: en jóvenes, se producen por accidentes de alta energía, y en ancianos por caídas a nivel (baja energía) en relación a hueso osteoporótico. Ocurre más frecuentemente en pacientes de sexo femenino. El cuadro clínico se caracteriza por dolor e impotencia funcional y equimosis a nivel del hombro, luego de una Ortopedia en Rosario caída a nivel. Para el

estudio inicial de esta patología, la radiografía simple en dos planos permite comprobar el diagnóstico y clasificar la fractura (Figura 8-12). El TAC ayuda a delimitar el número de fragmentos y grado de desplazamiento en el caso de conminución y detallar la “personalidad” de la fractura. Figura 8-12. Radiografía de hombro izquierdo AP. Fractura extremo proximal del húmero. El manejo inicial de esta patología consiste en aliviar el dolor e inmovilizar la extremidad afectada, ya sea con cabestrillo o inmovilizador de hombro. La mayoría de estos pacientes, aproximadamente un 80%, Ortopedia en Rosario se trata en forma ortopédica (inmovilizador de hombro) y corresponden

a fracturas simples, no desplazadas o mínimamente desplazadas. El resto, un 20%, es de tratamiento quirúrgico y son fracturas que presentan conminución, angulación, luxo fracturas o lesiones neurovasculares asociadas. Dentro de las alternativas quirúrgicas existen diversas técnicas de fijación como las agujas Kirschner, amarras, tornillos y placas según el tipo de fractura. Cuando la fractura presenta mucha conminución y existe un alto riesgo de necrosis de la cabeza humeral, en pacientes añosos, se prefiere la alternativa protésica. Patología ortopédica Lesiones del manguito rotador El manguito Ortopedia en Rosario rotador es un conjunto de músculos y tendones que convergen en el hombro para contribuir

en su estabilidad y función. Está constituido por los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. La lesión de esta estructura es una de las causas más frecuentes de dolor de hombro, especialmente en pacientes mayores de 40 años. Para efectos didácticos se puede analizar como una patología “progresiva”, aunque el paciente puede debutar con cualquiera de los cuadros clínicos descritos a continuación. 1. Síndrome de pinzamiento: corresponde a un grupo de síntomas y signos que son el resultado de Ortopedia en Rosario una compresión de los tendones del manguito rotador y la bolsa subacromial entre la tuberosidad mayor del húmero y el

borde antero lateral del acromion (Figura 8-13). La abducción del brazo (poner manos sobre la cabeza) genera dolor en la cara lateral del deltoides. También puede presentar crépitos cuando se intenta abducir el brazo más allá de 60°. Hay distintos tipos de acromion, aquellos que determinan un menor espacio subacromial generan mayor riesgo de pinzamiento. Abducción Figura 8-13. Zona del pinzamiento subacromial. 2. Tendinopatía del manguito rotador: casi siempre corresponde a una lesión crónica del Ortopedia en Rosario supraespinoso y/o infraespinoso. Suele ser el resultado de actividades repetitivas que llevan a la degeneración tendínea y al daño microvascular. Los pacientes presentan dolor que

aumenta con la actividad (alcanzar objetos, empujar, tirar, levantar, abducir). En general no se asocia a eventos traumáticos. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con el hombro congelado (pérdida de rango articular pasivo y activo), rotura del manguito rotador (debilidad persistente). 3. Rotura del manguito rotador: corresponde a la rotura del tendón supraespinoso (lo más frecuente), infraespinoso u otro (pueden haber otros tendones del manguito comprometidos) suele ser el evento Ortopedia en Rosario final de un pinzamiento subacromial crónico, degeneración tendínea progresiva, lesión traumática o una combinación de todos estos factores. Las roturas agudas, subagudas y crónicas se presentan generalmente en pacientes mayores

de 40 años con historia de pinzamiento. El paciente relata debilidad muscular y dolor en la cara anterolateral del hombro. Es frecuente la presencia de dolor nocturno, llevando en ocasiones a alterar el sueño (no encuentran posición que no les genere dolor) (Figura 8-14). Subescapular Supraespinoso Figura 8-14. Rotura del manguito rotador. Los traumatismos más frecuentemente asociados a lesiones del manguito rotador son las caídas Ortopedia en Rosario con el brazo extendido, caídas con golpe directo en el hombro, tracción o empujar con gran fuerza. El manejo de esta patología consiste en aliviar el dolor, evitar la rigidez de hombro y mantener una

buena función. En pacientes añosos se tiende a ser más conservador en el tratamiento. La indicación quirúrgica en estos pacientes es cuando han fallado las medidas conservadoras (AINEs, fisioterapia, ejercicios pendulares), para evitar la progresión de la rotura y prevenir la aparición de cambios degenerativos. En pacientes jóvenes y deportistas una rotura traumática aguda se prefiere la reparación. Actualmente tiene Ortopedia en Rosario buenos resultados tanto con cirugía abierta como artroscópica. Existen varias maniobras al examen físico para evaluar la presencia de una patología del manguito rotador u otras estructuras. (Figuras 8-15 y 8-16, Tabla 8-3). Figura 8-15. Maniobra de Hawkins (brazo y

codo en flexión de 90º, realiza una rotación interna del hombro bajando el antebrazo). Figura 8-16. Maniobra de Neer (elevación pasiva del brazo en abducción, flexión y rotación interna con bloqueo de la movilidad de la escápula). Tabla 8-3. Utilidad diagnóstica de las diferentes maniobras exploratorias del hombro Maniobra Interpretación Ejecución Neer Subacromial Elevación pasiva Ortopedia en Rosario del brazo en abducción, flexión y rotación interna mientras el explorador mantiene bloqueada la movilidad de la escápula Hawkins Subacromial Brazo en flexión de 90° con el codo en flexión de 90°, el explorador realiza una rotación interna del hombro bajando el antebrazo Empty can

test o jobe Supraespinoso Ambos brazos formando 90° de abducción, 30° de flexión anterior y en rotación interna con el pulgar hacia abajo, el explorador empuja el brazo hacia abajo mientras el paciente intenta mantener la posición inicial Drop arm Supraespinoso Abducción de 120° con el antebrazo en extensión manteniendo Ortopedia en Rosario en esta postura la extremidad superior para luego bajarla lentamente Pate Infraespinoso Brazo en abducción de 90° con el codo en flexión de 90°, el paciente intenta hacer una rotación externa contra la resistencia del explorador Rotación externa contrarresistencia Infraespinoso Brazo pegado al cuerpo, el codo flexionado 90° y el

antebrazo en rotación neutra, se le pide que realice una rotación externa contrarresistencia Lift off test o Gerber Subescapular La mano sobre la espalda, el explorador fuerza la rotación interna y suelta rápidamente la mano. Si existe rotura del subescapular, la mano golpea contra la Ortopedia en Rosario espalda en un movimiento de portazo en la región lumbar Yergason Bicipital Supinación contrarresistencia del antebrazo mientras se mantiene el hombro y el codo pegado al tronco con una flexión de 80° Speed Bicipital El explorador debe realizar contrarresistencia la flexión anterior del brazo con el hombro en rotación externa, el codo en extensión completa

y la palma de la mano hacia arriba O´Brien AC Flexión del hombro, aducción horizontal forzada y rotación interna Aprensión Inestabilidad El explorador se coloca detrás del paciente y le toma el brazo llevándolo a 90° de abducción y 90° Ortopedia en Rosario de rotación externa. Con la otra mano le sujeta el hombro con el pulgar por detrás y los dedos por delante. La prueba consiste en acentuar la rotación externa y la retropulsión con el pulgar (paciente siente que “se la va a salir el hombro”) Recolocación Inestabilidad Luego de obtener una prueba de aprensión positiva, el explorador coloca la palma

de su mano en la cabeza humeral del paciente y empuja esta hacia abajo para recentrarla, con lo que desaparece el dolor y la aprensión *cada maniobra es positiva cuando presenta dolor, pérdida de resistencia Ortopedia en Rosario o inestabilidad dependiendo de la sospecha diagnóstica, con diferentes valores de sensibilidad y especificidad. Capsulitis adhesiva (hombro congelado) Es un trastorno doloroso caracterizado por la pérdida progresiva de movimientos tanto activos como pasivos del hombro. Es más frecuente en pacientes entre los 60-80 años, mujeres, diabéticos e hipotiroídeos. Suele afectar al brazo no dominante. La pérdida de movimiento altera especialmente los movimientos por encima de

la cabeza (levantar objetos, peinarse, etc.) y los movimientos de rotación interna (abrocharse y desabrocharse el sostén). Puede ser primaria (idiopática) o secundaria o post traumática (post quirúrgica). Comienza como Ortopedia en Rosario un cuadro inflamatorio que, con el tiempo, va desarrollando engrosamiento y fibrosis de la cápsula articular, apareciendo adherencias entre la cápsula y el mango rotador. Al examen físico presenta disminución del rango articular, con dolor en los rangos extremos. La disminución del rango de rotación interna y externa cuando el brazo está abducido es un signo muy sensible en etapas tempranas de la enfermedad. Las radiografías suelen ser normales. El

tratamiento involucra el manejo del dolor y la realización de rehabilitación con ejercicios activos y pasivos. La infiltración con corticoides es útil para el control Ortopedia en Rosario del dolor y la recuperación más rápida del movimiento. En general, los pacientes recuperan el movimiento completo en forma gradual en varios meses. Sin embargo, en algunos casos la sintomatología persiste, por lo que se plantea la manipulación articular bajo anestesia, o bien la liberación artroscópica. Patología del codo Anatomía El codo se compone de tres articulaciones entre el ulna, radio y húmero: articulación ulnahumeral, articulación radiocapitelar, y la articulación radioulnar proximal (Figura 9-1). Permite

movimientos de flexoextensión y pronosupinación. Su estabilización estática está dada por la congruencia articular entre sus componentes óseos unidos por Ortopedia en Rosario la cápsula articular y ligamentos. Dentro de estos últimos cabe destacar los complejos estabilizadores medial y lateral. Los estabilizadores dinámicos corresponden a la musculatura que rodea la articulación. Húmero Epitroclea Olecranon Cúpula Cuello Radio Ulna Ant Lat Epicóndilo Capitelum Troclea Coronoides Tuberosidad del radio Figura 9-1. Anatomía del codo en proyección anterior y lateral. Patologías frecuentes Traumáticas Se producen por mecanismos directos o indirectos: esguinces, fracturas, luxaciones y luxofracturas. Por sobreuso Asociadas a la práctica deportiva y enfermedades profesionales como

consecuencia de microtrauma repetido. La lesión más típica es la epicondilitis (codo del tenista), mucho Ortopedia en Rosario menos frecuente es la epitrocleitis (codo del golfista). Degenerativas Principalmente secundaria a secuelas postraumáticas (artrosis postraumática). Sus manifestaciones pueden ser dolor, rigidez e inestabilidad. Inflamatorias La más frecuente es secundaria a artritis reumatoidea, pero también pueden observarse otras enfermedades autoinmunes o por depósito de cristales (gota o pseudogota). Lesiones traumáticas del codo La historia es fundamental ya que nos permite estimar la cantidad de energía involucrada, mecanismo lesional y las circunstancias en que se produjo el traumatismo. El examen físico busca determinar la zona afectada,

puntos dolorosos, deformidades, estabilidad articular y eventual compromiso neurovascular distal. Ortopedia en Rosario Siempre se debe descartar la presencia de exposición ósea o luxaciones, ya que estos casos corresponden a urgencias traumatológicas. La radiografía simple en dos proyecciones nos permite identificar la mayoría de las lesiones óseas, así como descartar o confirmar luxaciones y luxofracturas. El TAC es útil para ver el detalle de la superficie articular y el grado de desplazamiento de las fracturas. La utilización de la reconstrucción 3D facilita una adecuada planificación operatoria en caso de lesiones que requieran de tratamiento quirúrgico. La RM tiene la ventaja de visualizar en

detalle las partes blandas (cápsula Ortopedia en Rosario y ligamentos), además de entregar información sobre el estado del cartílago articular. Luxación de codo Conceptos claves El codo es una articulación muy estable, constituida como ya se mencionó por 3 articulaciones diferentes: ulnahumeral, radiocapitelar, y radioulnar proximal. La flexoextensión del codo ocurre a expensas de las articulaciones ulnahumeral y radiocapitelar, la rotación (pronosupinación) está dada por la articulación radioulnar proximal. La estabilidad del codo se ve favorecida porque las superficies articulares encajan estrechamente entre sí y están contenidas en una fuerte cápsula articular reforzada por ligamentos. El mecanismo de lesión más frecuente es la

Ortopedia en Rosario caída a nivel con apoyo de la mano con el codo en hiperextensión y varo (Figura 9-2). Al ser una articulación muy estable, ante la presencia de una luxación, debe sospecharse un mecanismo de alta energía. Figura 9-2. Caída a nivel con apoyo de mano y codo en hiperextensión. A pesar de su estabilidad constituye la segunda causa más frecuente de luxación en un servicio de urgencia después de la luxación de hombro. Siendo más común en hombres que en mujeres. Dado el mecanismo de alta energía involucrado habitualmente en las luxaciones es muy frecuente Ortopedia en Rosario la asociación con fracturas (luxofractura),

lo que se ve en el 15% de los casos. Las lesiones traumáticas de codo debido a su estrecha relación anatómica con estructuras nobles, pueden asociarse a compromiso neurovascular de la arteria braquial, nervio mediano, nervio radial y nervio ulnar. Clasificación Las luxaciones de codo se clasifican en 5 subtipos de acuerdo hacia donde ocurre el desplazamiento del radio y ulna (segmento distal) con respecto al húmero: a. Posterior (la más frecuente, 80% de los casos), pudiendo ser posterolaterales o posteromediales. Figura 9-3. b. Anterior (rara por la anatomía del Ortopedia en Rosario olecranon). c. Medial. d. Lateral. e. Divergente (poco frecuente) cuando

el radio y la ulna se desplazan en distintos sentidos. Clínica • Dolor, impotencia funcional absoluta y deformidad evidente del codo. • La extremidad aparenta estar acortada con el codo ligeramente flectado. • Es necesario descartar cualquier lesión de piel y evaluar en dicha instancia el estado neurovascular de la extremidad antes y después de todo procedimiento de reducción. Figura 9-3 Dirección del desplazamiento óseo en una luxación posterior del codo. Estudio imagenológico El diagnóstico se confirma con el estudio imagenológico del codo que incluye Ortopedia en Rosario radiografías AP y lateral, antes y después de la reducción. Las radiografías oblicuas se utilizan

para descartar la presencia de fracturas asociadas: apófisis coronoides, cabeza del radio y capitelum. El TAC es útil para ver el detalle de la superficie articular, el grado de desplazamiento de los fragmentos y eventuales fracturas asociadas. El angio TAC o arteriografía se deben solicitar ante la sospecha de lesión vascular. Tratamiento En el caso de las luxaciones posteriores el procedimiento de elección es la reducción ortopédica o también llamada reducción cerrada. Para esto es primordial una adecuada analgesia y Ortopedia en Rosario sedación. Siempre se debe realizar la evaluación neurovascular de la extremidad como examen de rutina antes y después del procedimiento

de reducción. En estos casos el procedimiento de reducción se lleva a cabo mediante una maniobra de tracción suave y sostenida de la extremidad, con el antebrazo en supinación ejerciendo tensión directa sobre la punta del ólecranon, lo que generalmente produce un “clunk” audible cuando el codo se reduce. Posterior al procedimiento siempre se debe verificar la reducción mediante radiografías de control AP y lateral de codo y descartar la aparición de fracturas secundarias a Ortopedia en Rosario la reducción. Existe otros métodos de reducción cerrada, por ejemplo la maniobra de Parvin, que se lleva a cabo con el paciente en decúbito prono,

el brazo apoyado sobre una mesa y el antebrazo colgando con el codo en flexión de 90°, con un acolchado justo proximal al codo (Figura 9-4). En esta posición, se ejerce tracción suave desde la muñeca o se aplica un peso aproximado de 4-5 kg que cuelgue desde la muñeca. La reducción puede ocurrir en forma espontánea a los pocos minutos con una adecuada relajación o si es necesario, se Ortopedia en Rosario ejerce presión sobre el ólecranon para corregir el desplazamiento. Figura 9-4- Maniobra de Parvin para reducción de luxación posterior de codo. Posterior a cualquier maniobra de reducción, el codo debe

ser inmovilizado en 90° de flexión con un cabestrillo por aproximadamente 7 días, aunque se permiten movimientos activos precoces para evitar la rigidez. En los casos donde posterior a la reducción se comprueba una articulación inestable en el plano mediolateral o anteroposterior, el tratamiento definitivo es habitualmente de tipo quirúrgico. En general el pronóstico funcional del codo es bueno, pero con frecuencia se observa una Ortopedia en Rosario pérdida de 5° a 10° de extensión si se compara con el codo sano. Complicaciones • Rigidez articular. • Osificación heterotópica. • La asociación de luxación de codo con fractura de la coronoides y cabeza

del radio (también llamada cúpula radial) se conoce como “tríada terrible”. En este caso el paciente debe ser “derivado precozmente” para evaluación y tratamiento a un centro de especialidad a fin de evitar graves secuelas funcionales. • Una luxación de codo no reducida de más de 1 semana de evolución requiere reducción quirúrgica abierta. Fracturas del extremo proximal del radio Ortopedia en Rosario Conceptos claves Las fracturas de la cabeza o cúpula del radio constituyen 1/3 de todas las fracturas del codo. El mecanismo de lesión es generalmente indirecto, por una caída con apoyo sobre la extremidad en hiperextensión (carga axial de la

cúpula del radio contra el capitelum). Puede asociarse a desgarro de la membrana interósea, lo que causa migración proximal del radio y la subsecuente luxación radio-ulnar distal (lesión de Essex-Lopresti), que debe sospecharse en todo paciente con fractura de cúpula radial y dolor de muñeca. Clasificación La clasificación de Mason establece la existencia de 4 Ortopedia en Rosario tipos (Figura 9-5): Clasificación de Mason Tipo I Fractura no desplazada Tipo II Fractura articular desplazada (> 2 mm) Tipo III Fractura articular desplazada y conminuta Tipo IV Fractura de cúpula del radio asociada a luxación del codo Tipo I Tipo III Tipo IV Tipo

II Figura 9-5- Clasificación de Mason. Clínica • Dolor generalizado del codo o localizado en la cúpula del radio. • Impotencia funcional del codo y mano con debilidad para la prensión (puño débil).• Aumento de volumen y equimosis (habitualmente más tardíos). • Bloqueo articular a la pronosupinación del antebrazo. • Ortopedia en Rosario Compromiso neurológico: evaluar la función del nervio radial y ulnar. • Lesión vascular en especial con luxación: evaluar pulso radial y ulnar. Estudio imagenológico El estudio debe incluir radiografías AP y lateral de codo, y como complemento una proyección oblicua que permite una mejor visualización de la cúpula radial (Figura

9-6). La utilidad del TAC es fundamental en fracturas con compromiso intraarticular ya que permite detallar los rasgos y fragmentos para una adecuada planificación quirúrgica. Tratamiento conservador Aquellas fracturas no desplazadas (Mason I) sin bloqueo de la movilidad articular. Fase aguda: cabestrillo y AINES. Control: Ortopedia en Rosario con radiografía AP y lateral a los 7 y 14 días de evolución para evaluar desplazamiento. Rehabilitación: iniciar movilidad precoz aproximadamente a los 10 a 14 días de evolución para evitar rigidez. Evitar las cargas axiales del antebrazo por 6-8 semanas postlesión. Figura 9-6- Radiografía de codo AP. Fractura de cúpula radial. Tratamiento quirúrgico 1.

Fracturas articulares desplazadas (Mason II) de más de 2 mm. 2. Fracturas articulares conminutas (Mason III). Figura 9-7. 3. Fracturas articulares con bloqueo articular. Figura 9-7. Radiografía de codo. Fractura de cúpula radial desplazada conminuta operada con OTS. Lesiones por Ortopedia en Rosario sobreuso Epicondilitis lateral Cuadro clínico caracterizado por dolor a nivel del epicóndilo en el origen musculotendíneo de grupo extensor de la muñeca. También conocida como el “codo del tenista”. La estructura musculotendinea más importante a nivel del epicóndilo es el tendón extensor común que incluye: extensor radial largo del carpo, extensor radial corto del carpo, extensor digital común y extensor

ulnar del carpo. De estos, el que se ve más frecuentemente comprometido es el extensor radial corto del carpo (ERCC), ya que es uno de los principales estabilizadores de la muñeca. (Figura 9-8) Tendón extensor Ortopedia en Rosario común Epicóndilo Músculo extensor digitorum Músculo extensor carpi ulnaris Músculo extensor carpi radialis brevis Figura 9-8. Inflamación a nivel del origen de la musculatura extensora de la mano. Epidemiología Afecta típicamente al grupo etario entre los 40-50 años, pero abarca un rango de los 12 a 80 años, sin predominio por sexo. EL 75% de los casos ocurre en el brazo dominante. Se puede asociar

a causas laborales y deportivas. Fisiopatología Inicialmente el microtrauma repetido genera un corto proceso inflamatorio el que evoluciona a nivel local hacia un daño en las fibras colágenas afectándose su Ortopedia en Rosario irrigación y alterando las terminaciones nerviosas locales (hiperplasia angiofibroblástica) transformándose así en una patología crónica o degenerativa (tendinosis o tendinopatías). Clínica • Dolor en cara lateral de codo al realizar actividades de la vida diaria, trabajo o deportes. • Se reproduce con la supinación o extensión de muñeca contrarresistencia, particularmente con el codo en extensión completa. • Es un dolor localizado inmediatamente distal al epicóndilo lateral sobre el origen de

los tendones extensores. • Puede irradiarse hacia el antebrazo o brazo. • A menudo de inicio insidioso e intensidad variable. Examen físico • Extensión activa Ortopedia en Rosario de dedos y muñeca contrarresistencia reproduce intenso dolor epicondíleo, sobre todo con el codo en extensión (Figura 9-9). Supinación contra resistencia también puede gatillar dolor. • El área de máxima sensibilidad se encuentra 2 a 5 mm distal y anterior al punto medio del epicóndilo lateral. • Los rangos de movilidad activos y pasivos del codo se encuentran conservados. Figura 9-9. Dolor localizado a nivel del epicóndilo que aumenta a la extensión de la muñeca

contrarresistencia. Diagnóstico Es clínico basado en la historia y hallazgos del examen físico. Frente a la duda diagnóstica, el examen Ortopedia en Rosario de elección es la Ecografía de partes blandas del codo. La radiografía a menudo es normal. Tratamiento Se debe indicar en primera instancia el tratamiento conservador con el fin de disminuir el dolor y así poder iniciar una rehabilitación precoz y progresiva. Este manejo lo podemos dividir en 3 fases: Fase 1: 1. Reposo de las actividades que produzcan las molestias, sin llegar a la inmovilización ya que puede generar atrofia y afectar a la rehabilitación a futuro. 2. Hielo

local 3 a 4 veces/día por los primeros 3 días para lograr efecto analgésico y Ortopedia en Rosario antiinflamatorio. 3. AINES por 7 a 10 días 4. Ortesis del codo: se instala 4 a 5 cm distal al epicóndilo con el fin de evitar la transmisión de fuerzas hacia proximal disminuyendo así la tensión del tendón extensor común en su origen epicóndileo. 5. Fisioterapia: corriente galvánica de alto voltaje (TENS) y masoterapia y crioterapia. 6. Inyección de corticoides si no existe una respuesta favorable al tratamiento descrito previamente. Fase 2: Una vez que los síntomas hayan disminuidos, se inicia una terapia en base

a ejercicios activos y pasivos asistidos orientada a la elongación Ortopedia en Rosario y fortalecimiento del grupo extensor de la muñeca, de preferencia en base a ejercicios isométricos progresivos y concéntricos. Finalmente se agregan actividades de simulación laboral o deportiva. Fase 3: Corresponde al retorno deportivo o laboral, siempre en forma gradual. Tanto el deportista como su entrenador deben identificar errores en la técnica o el equipamiento que hayan podido originar la lesión e intentar corregirlo. El 5-15% de los casos va a recidivar, sin embargo, serán pacientes que vuelven a repetir las condiciones que lo llevaron a sufrir la lesión. Si el

tratamiento conservador fracasa luego de Ortopedia en Rosario 6 meses, se puede plantear un tratamiento quirúrgico que consiste en eliminar las zonas degenerativas y disminuir la tensión epicondiílea por medio de transferencias tendinosas. Epicondilitis medial o epitrocleitis También llamado “codo del golfista” o “entesitis medial del codo”, es una patología de características muy similares a la epicondilitis, pero se manifiesta en la zona de origen del tendón flexor común y pronador redondo Epidemiología La población en riesgo la constituyen aquellos deportistas y trabajadores que realizan labores manuales repetitivas o sobrecargas de la musculatura flexora y pronadora. Es 7 veces menos frecuente que la

Ortopedia en Rosario epicondilitis lateral. Habitualmente ocurre entre los 40-50 años, sin predominio por sexos, y en el 75% de los casos afecta la extremidad dominante. Mecanismo Toda actividad que requiera de un mecanismo repetitivo con uso de musculatura flexora y pronadora puede provocar una epitrocleitis. Aquí se aplican los mismo conceptos fisiopatológicos que en la epicondilitis. Historia • Dolor en cara medial de codo al realizar sus actividades diarias de forma repetitiva. Se reproduce con la pronación o flexión de muñeca contrarresistencia, particularmente con el codo en extensión completa. • Es un dolor localizado inmediatamente distal al Ortopedia en Rosario epicóndilo medial sobre la masa

de tendones flexores. • Puede irradiarse hacia el antebrazo o brazo. • A menudo de inicio insidioso e intensidad variable. Examen físico • Flexión activa de dedos y muñeca contrarresistencia reproduce de forma intensa el dolor, sobre todo con el codo en extensión. Pronación contrarresistencia también puede gatillar dolor. • El área de máxima sensibilidad se encuentra 2 a 5 mm distal y anterior al punto medio del epicóndilo medial • Los rangos de movilidad activos y pasivos del codo se encuentran conservados. Diagnóstico Es clínico de regla, apoyado en Ortopedia en Rosario la historia y examen físico. El estudio imagenológico presenta los

mismos conceptos descritos para la epicondilitis. La RM sigue siendo un estudio complementario, sobre todo el estudio del ligamento colateral medial del codo. Frente a la sospecha de atrapamiento nervio ulnar podemos indicar una electromiografía. Tratamiento Es exactamente igual al descrito para la epicondilitis. Las fases presentan los mismos conceptos y tiempos, al igual que las tasas de éxito y recidiva. Patología de muñeca y mano Fractura de la epífisis distal del radio Epidemiología La primera descripción del patrón de la fractura de muñeca o Ortopedia en Rosario del extremo distal del radio (EDR) fue realizada por Colles en 1814. Corresponden al 15-45%

de las consultas traumatológicas por fracturas y se calcula que la incidencia anual es de 53:10.000 habitantes, siendo la relación general hombre/mujer: 1/2,3. La distribución en la población es bimodal teniendo mayor riesgo los pacientes pediátricos, en los que un 25% de las fracturas involucran la epífisis distal del radio, y los mayores de 60 años que presentan un claro predominio femenino 3-4/1. Estos últimos se caracterizan por tener mecanismos de baja energía y pertenecer al grupo de las fracturas Ortopedia en Rosario asociadas a osteoporosis. Otro grupo interesante de analizar son aquellos pacientes jóvenes (20-40 años) que presentan baja incidencia, asociadas a

lesiones complejas secundarias a mecanismos de alta energía. Anatomía El extremo distal del radio, que corresponde a sus 4 cm más distales, presenta una superficie articular radio-carpiana con facetas para el hueso escafoides y semilunar, y una radio-ulnar distal (Figura 10-1). Está formado por hueso esponjoso, cubierto por una cortical volar gruesa resistente a fuerzas de compresión, mientras que la dorsal es más débil y soporta fuerzas de tensión. Las cargas se reparten en un Ortopedia en Rosario 80% al radio y 20% al ulna en una muñeca en posición neutra. Historia clínica Clásicamente existe el antecedente de un paciente mayor que refiere

una caída a nivel con apoyo de muñeca en extensión. La caída sobre la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial (impactación) en conjunto con un movimiento de flexión dorsal violento de la muñeca (desviación dorsal), cuando esta choca contra el suelo (Figura 10-2). En el paciente joven este mismo mecanismo es más probable que provoque una fractura de escafoides. Ortopedia en Rosario Dependiendo de la calidad del hueso y de la energía involucrada, pueden coexistir una gran variedad de lesiones, desde esguinces, fracturas simples o complejas, hasta luxaciones radio-carpianas. Cuadro clínico característico:

1. Mujer mayor de 60 años. 2. Antecedente de caída de bruces (o de espalda) apoyando la mano extendida contra el suelo. 3. Dolor intenso en la muñeca, aumento de volumen y equimosis. 4. Deformaciones características (Figuras 10-2 y 10-3) a)En la radiografía lateral se puede ver un desplazamiento dorsal de la epífisis radial, esto se traduce clinicamente en una deformación dorsal “en dorso de Ortopedia en Rosario tenedor”. b) En la visión AP hay una desviación radial de la región epifisiaria, carpo y mano, clinicamente descrita como desviación “en bayoneta”. c) Impactación de la epífisis radial sobre la metáfisis. Radiológicamente se observa

una línea radiopaca de mayor densidad a nivel de la fractura. Clínicamente se aprecia una prominencia anormal del extremo distal de la ulna por acortamiento de la longitud del radio. 5. Impotencia funcional. 6. Evaluación neurovascular: el nervio mediano se ve afectado hasta en un 33% de los casos. Figura 10-2. Deformidad en dorso de tenedor (A) y en bayoneta Ortopedia en Rosario (B). Figura 10-3. Mediciones radiográficas de una muñeca normal. Imagenología Se debe solicitar radiografias de muñeca anteroposterior y lateral, con el propósito de objetivar: (Figuras 10-3 y 10-4). • Desviación dorsal y radial de la epífisis. • Magnitud de la

impactación epifisiaria en la metáfisis. • Carácter de la fractura: rasgo transverso simple o conminuto, compromiso intraarticular, existencia de lesiones asociadas (luxación de semilunar, fractura de escafoides, etc.). • Siempre se deben realizar las siguientes mediciones (Figura 10-3) • Ángulo o índice frontal o coronal: normal entre 22-24° hacia ulnar. • Ángulo o índice sagital: Ortopedia en Rosario normal entre 10-12° hacia volar. • Varianza ulnar: una ulna -2 +2 mm. • Altura radial: 7-12 mm. Frente a la sospecha de un rasgo de fractura con compromiso articular se puede complementar el estudio con TAC para evaluar el grado de desplazamiento, conminución y

planificación quirúrgica. Tratamiento Siempre se debe intentar una reducción cerrada con el fin de lograr parámetros anatómicos aceptables, sin embargo, existen algunos casos donde el tratamiento será quirúrgico. Restaurar los parámetros anatómicos nos permitirá obtener una muñeca sin dolor, funcional (movilidad y fuerza) y minimizar el riesgo de una artrosis Ortopedia en Rosario postraumática. Tratamiento ortopédico 1. Analgesia/Anestesia focal: uso de AINES endovenosos para controlar el dolor. También se puede agregar anestesia intrafocal con lidocaína 2% (5 cc) en la fractura previo a la reducción. 2. Reducción mediante tracción y contratracción: deben considerarse las tres principales desviaciones presentes: impactación, dorsalización y radialización (Figura

10-5). Se debe corregir en forma sucesiva cada una de ellas: a. Tracción mantenida y controlada para desimpactar los fragmentos (con tracción de ayudante). b.Hiperflexión para reducir la desviación dorsal . c. Ulnarización desviación hacia ulnar de la muñeca para reducir la desviación radial. Figura Ortopedia en Rosario 10-5. Maniobra de reducción mediante tracción y contratracción. 3. Inmovilización: una vez realizada la reducción, se debe inmovilizar con un yeso braquio palmar (BP), bien moldeado con la mano ligeramente ulnarizada y en flexión palmar. El yeso puede ser cerrado o abierto dependiendo de la magnitud del edema de partes blandas. Si se decide dejar

yeso cerrado el paciente debe ser controlado dentro de las 24 horas para descartar signos de compresión. También se puede utilizar una valva en U (Sugar tong) que logra una inmovilización parcial. El sugar tong permite definir en forma temprana Ortopedia en Rosario un eventual tratamiento quirúrgico ya que en las fracturas inestables se perderá la reducción dentro de los primeros días. 4. Radiografías postreducción: permite objetivar el resultado de la reducción mediante la medición de los índices anatómicos ya descritos. 5. Seguimiento: control clínico y radiológico a los 7 días para evaluar el estado de la reducción y la estabilidad de la

fractura: a. Pérdida de reducción: refleja una fractura inestable y por lo tanto un eventual tratamiento quirúrgico. b.Mantención de la reducción: En este caso se mantiene el yeso braquio-palmar por 3 semanas con control radiológico Ortopedia en Rosario cada 7-10 días. Pasada la tercera semana, si la evolución clínica ha sido favorable es posible cambiar el tratamiento a un yeso antebraquiopalmar (ABP) hasta completar 6 semanas. Durante todo el período que dura le tratamiento ortopédico es fundamental hacer hincapié en los ejercicios de movilidad activa de los dedos, esto a fin de favorecer la funcionalidad posterior de la extremidad y evitar la aparición

de un síndrome de dolor regional complejo (SDRC). Tratamiento quirúrgico En el caso de inestabilidad (Criterios de La Fontaine Tabla 10-1), irreductibilidad o pérdida de reducción en los controles radiológicos Ortopedia en Rosario sobre todo en pacientes jóvenes y activos, se prefiere el tratamiento quirúrgico. Otra posible indicación son aquellas fracturas intraarticulares con escalones > 2 mm postreducción, ya que aumenta la posibilidad de artrosis. Existen distintos sistemas de reducción y OTS: • Abordajes limitados con uso de agujas Kirschner. • Reducción abierta y fijación interna con placas y tornillos. • Fijador externo. Tabla 10-1. Criterios de LaFontaine 1. Índice Sagital > 20°

2. Conminución posterior 3. Escalón articular o compromiso articular 4. Fractura de ulna distal 5. Edad >60 años *3 o más criterios indican alta probabilidad Ortopedia en Rosario de inestabilidad Complicaciones • Inmediata: síndrome tunel carpiano agudo. Edema compresivo dentro del yeso con un síndrome compartimental. Contractura isquémica de Volksman. • Precoz: rigidez secundaria a edema. Lesión tendinosa posquirúrgica. • Tardía: síndrome dolor regional complejo (enfermedad de Sudeck), artrosis, consolidación viciosa. Fractura de escafoides carpiano Epidemiología Corresponde a la fractura más frecuente de los huesos del carpo (60-70%) (Figura 10-6). Comúnmente se producen por mecanismos de mediana energía en adultos jóvenes (15- 30

años), el 90% es en hombres. La zona que más frecuentemente se fractura es la cintura del escafoides (80%). En Ortopedia en Rosario la primera consulta, estas fracturas pueden pasar desapercibidas y ser confundidas con un esguince de muñeca. Trapezoide Trapecio Grande (Capitate) Escafoides Radio Ulna Semilunar (Lunate) Piramidal (Triquetrum) Pisiforme Ganchoso (Hamate) Gancho del ganchoso (Hamulus del Hamate) Figura 10-6. Hueso del carpo. Fractura de escafoides. Historia clínica La historia más clásica es la de un hombre joven cuyo mecanismo es una caída con la muñeca extendida o mano empuñada durante una práctica deportiva (Figura 10-7). Figura 10-7. Hueso del carpo. Fractura

de escafoides por caída a nivel con muñeca en hiperextensión. Al examen físico se deben Ortopedia en Rosario buscar signos dolorosos sugerentes de una fractura de escafoides: • Compresión axial del pulgar. • Palpación del tubérculo del escafoides. • Sensibilidad en la tabaquera anatómica. • A la radialización de la muñeca. La presencia de estos signos en forma concomitante tiene una sensibilidad cercana al 100%, pero solo un 74% de especificidad. Imagenología Frente a la sospecha se debe solicitar “radiografía de escafoides” que incluye 4 proyecciones dado la dificultad para visualizar este hueso y eventuales rasgos de fracturas. En la primera consulta hasta

un 25% de las fracturas no se visualizarán en la Ortopedia en Rosario radiología simple. Por lo tanto, este estudio debe ser repetido a los 10-14 días (la esclerosis del rasgo de fractura facilita su detección). Durante este período se debe mantener inmovilizada la muñeca con un yeso ABP con pulgar. Otra posibilidad es complementar las imágenes con TAC o RM. La tasa de detección es similar para estos dos últimos exámenes (95%). Clasificación • Sitio anatómico y desplazamiento (Herbert): predice la posibilidad de no unión y la aparición de necrosis avascular (NAV). La no unión del escafoides como la NAV se relacionan

directamente con el tipo de Ortopedia en Rosario irrigación terminal y retrógrada de este hueso, siendo más alto el riesgo mientras más proximal sea la fractura. (Figuras 10-8 y 10-9). • 1/3 proximal (70-100%). • 1/3 medio (30%). • 1/3 distal (0-5%). Tratamiento a. Ortopédico: utilizado en fracturas no desplazadas, se inmoviliza la extremidad con un yeso ABP con pulgar por 8 a 12 semanas. La duración del período de inmovilización está determinada por la presencia de signos radiológicos de consolidación ósea y ausencia de signos clínicos dolorosos. Si existen dudas se puede complementar el estudio con TAC. b. Quirúrgico: está indicado cuando

Ortopedia en Rosario existe: • Desplazamiento mayor de 1 mm. • Fracturas de polo proximal. • Grandes angulaciones. • Fracturas asociadas a inestabilidad carpiana. Complicaciones • Mala unión. • Retardo de la consolidación. • No unión o pseudoartrosis. • Necrosis avascular. • Artrosis postraumática. Fractura de metacarpianos Epidemiología Son la segunda fractura más frecuente de la mano. Suelen pasar desapercibidas en pacientes politraumatizados. La más frecuente es la del cuello del quinto metacarpiano o fractura del boxeador. Historia clínica El mecanismo indirecto es el más común, golpe en el eje axial con la mano empuñada, pero también puede Ortopedia en Rosario ser secundaria a traumatismos directos

como contusiones y aplastamientos. Se presentan con dolor, aumento de volumen y en algunos casos deformidad evidente. Es importante descartar la presencia de clinodactilia, que refleja un desplazamiento rotacional de las fracturas, que pueden derivar en graves secuelas funcionales. (Figura 10-10). Figura 10-10. Orientación normal de los rayos flexores al realizar puño completo. No se observa clinodactilia. Imagenología El diagnóstico se confirma con radiografías AP y oblicua de mano. Clasificación Solo se realiza una descripción del rasgo de fractura, ubicación, tipo, grado de desplazamiento, compromiso articular, etc. Tratamiento 1. Ortopédico: Ortopedia en Rosario en la gran mayoría de los casos estas fracturas tienen

buenos resultados con este tipo de tratamiento (85%), yeso ABP en posición de intrínseco plus (extensión de 30º de muñeca y flexión de 70º de metacarpo falángica, Figura 10-11) o con un yeso ABP moldeado a la cabeza de los metacarpianos durante 3 semanas. Este tipo de inmovilización permite la movilidad precoz de los dedos evitando la rigidez. Terminado el período de inmovilización debe iniciarse la rehabilitación. Las deformidades tolerables son: • Acortamientos menores de 2 a 5 mm, ya que cada 2 mm de Ortopedia en Rosario acortamiento de un metacarpiano habrá una pérdida de extensión de 7°. • Angulaciones del cuello:

• Índice y medio10-20º • Anular 30-40º • Meñique 50-60º 2. Quirúrgico: a. Fractura irreductible con parámetros no tolerables. b. Fractura expuesta. c. Fracturas múltiples. d. Fracturas intraarticulares con más de un 25% de compromiso de la superficie articular y más de 1 mm de escalón. e. Fractura con deformidades rotacionales (clinodactilia). Especial mención requieren algunas fracturas clásicas. • Fractura del cuello del 5° metacarpiano: es la fractura de metacarpiano más frecuente. El mecanismo habitual es un golpe de puño, Ortopedia en Rosario se produce un desplazamiento del fragmento distal del 5° metacarpiano hacia palmar. Se utiliza la maniobra de Jahss, para reducir,

y luego se inmoviliza según lo mencionado anteriormente. (Figura 10-12). Figura 10-12. Maniobra de Jahss para la reducción de una fractura de metacarpiano con deformidad angular. • Fractura de Bennett: corresponde a una fractura intraarticular de rasgo único a nivel de la base del primer metacarpiano. El tratamiento habitualmente es quirúrgico. • Fractura de Rolando: similar a la fractura de Bennett, pero de rasgo múltiple (“T” o “Y”). También de tratamiento quirúrgico en la mayoría Ortopedia en Rosario de los casos. Esguince interfalángico La lesión ligamentosa más frecuente en la mano es la de la interfalángica proximal (IFP). La estabilidad está dada por

la placa volar y los dos ligamentos colaterales. (Figura 10-13). Art. interfalángica proximal Ligamento colateral Art. metacarpofalángica Metacarpiano Falange proximal Placa volar Falange media Falange distal Art. interfalángica distal Figura 10-13. Dedo en flexión. Visión lateral. Clínica Generalmente se presenta en personas jóvenes, deportistas o trabajadores manuales. El cuadro incluye historia de compresión axial con hiperextensión o desviación medio-lateral de la articulación. El paciente consulta por dolor y aumento de Ortopedia en Rosario volumen local. Los esguinces y las luxaciones en general se dan en el plano anteroposterior y no en el lateral (Figura 10-14), siendo más frecuente la desviación dorsal. Si el

dolor lo permite se puede examinar al paciente realizando pequeños movimientos de varo-valgo buscando algún signo de inestabilidad, clasificándose estas lesiones en 3 grados. a. Sin inestabilidad. b. Laxitud anormal ante la presión. c. Inestable. Estudio Se debe solicitar radiografías del dedo AP, lateral y oblicuas para descartar lesiones óseas asociadas y/o signos indirectos de inestabilidad. Por ejemplo, ver el signo de la V que Ortopedia en Rosario denota subluxación de la IFP a dorsal (Figura 10-14). Tratamiento Depende si son lesiones estables o inestables. En el caso de las lesiones estables consiste en inmovilización por una semana con una férula o embarrilamiento

con el dedo adyacente y luego comenzar con una movilización activa y precoz de acuerdo a la tolerancia del paciente con el propósito de evitar secuelas rígidas. En el caso de existir inestabilidad articular es recomendable derivar a un especialista. Figura 10-14. Subluxación interfalángica. Fractura de las falanges Epidemiología Son las fracturas más frecuentes en la mano, la más afectada Ortopedia en Rosario es la F3 y pueden estar asociadas a lesiones de la lámina, lecho y matriz ungueal, muchas veces con exposición ósea. Historia clínica Los mecanismos más frecuentes son caídas con apoyo sobre la falange afectada o golpe directo tipo aplastamiento.

Constituyen gran parte de las consultas en las instituciones que atienden accidentes laborales. La clínica se caracteriza por dolor, inflamación, deformidad e impotencia funcional del dedo afectado, en algunos casos se acompañan de daño de partes blandas debiendo descartarse exposición ósea y lesiones vasculonerviosas o tendíneas. Imagenología El estudio se realiza con radiografías de la Ortopedia en Rosario mano AP y oblicuas, complementado con imágenes focalizadas AP y lateral del dedo afectado. Clasificación Se basa en el tipo de rasgo de fractura y el grado o porcentaje de compromiso de la superficie articular. A su vez, se debe describir la presencia de subluxación

o luxación (Figuras 10-15 y 10-16). Figura 10-15. Tipos de rasgo de fracturas de las falanges. <25% de compromiso superficie articular. >25% de compromiso superficie articular con subluxación Luxofractura con mínimo compromiso articular Luxofractura con gran compromiso articular Figura 10-16. Grado de compromiso articular y presencia de subluxación y luxación. Ortopedia en Rosario Especial mención merece la fractura de la base de la falange distal o Mallet fracture. Se produce por una compresión axial de la interfalángica distal (IFD)en hiperflexión, con lo que se produce un arrancamiento de la inserción del tendón extensor en la base de F3 provocando una fractura por avulsión.

La interfalángica distal queda en flexión sostenida (dedo en martillo) Tratamiento Se podrá realizar un tratamiento ortopédico si el dedo no presenta clinodactilia y si el grado de compromiso articular es <25%. Este consiste en el uso de férulas en posición funcional y movilización precoz Ortopedia en Rosario de acuerdo al grado de dolor y tolerancia del paciente. En el caso de los Mallet fractures, si la fractura abarca menos del 50% de la superficie articular de la base de F3 es posible realizar un tratamiento ortopédico con una férula en extensión de la interfalángica distal ( férula de Stak) por 6 semanas

y luego continuarla por otras 6 semanas de férula nocturna. Si la fractura es expuesta, inestable o ante el fracaso de una reducción ortopédica se recomienda un tratamiento quirúrgico mediante la estabilización con uso de agujas, tornillos o placas. Lesión Ortopedia en Rosario de tendones flexores Epidemiología Corresponden al 1% de las lesiones de la mano. Sus secuelas funcionales pueden ser importantes. En general se produce por heridas cortopunzantes o aplastamiento en accidentes del trabajo. Anatomía Los tendones flexores son dos, el tendón flexor superficial (TFS) y el tendón flexor profundo (TFP). A nivel de la mano como su nombre lo indica el

tendón superficial viaja de superficial al profundo. A nivel de la base del dedo ambos tendones se introducen en un túnel osteofibrótico con varios refuerzos llamados poleas anulares (A) y poleas cruciformes (C) (Figura 10-18). Ortopedia en Rosario Al avanzar en este túnel a nivel de la falange proximal los tendones se entrecruzan al nivel del quiasma de Camper pasando a estar más dorsal o profundo el tendón flexor superficial (Figura 10-19). A1 A2 A4 C1 C2 C3 A5 A3 Figura 10-18. Poleas anulares (A) y cruciformes (C). TFS TFS TFP Quiasma de Camper TFP Figura 10-19. Quiasma de Camper donde se entrecruzan

los tendones flexores. Historia clínica Lo más frecuente es encontrar heridas cortantes o contuso-cortantes. El examen aislado del flexor profundo se realiza fijando con una mano la falange proximal (F1) Ortopedia en Rosario y media (F2) del dedo comprometido del paciente y se le solicita que flecte la falange distal (F3), si no puede flectar la F3 es porque hay una lesión del flexor profundo (Figura 10-20 A). Para examinar la función del tendón flexor superficial se debe bloquear la flexión del resto de los dedos inhibiendo la acción de los tendones flexores profundos (articulación IFD) y lumbricales (articulación MTCF) (Figura 10-20 B).

Luego se le pide al paciente que flecte el dedo comprometido, si no puede flectarlo existe daño del tendón flexor superficial. Si al soltar el Ortopedia en Rosario resto de las falanges logra flectar el dedo comprometido lo está haciendo mediante la función del flexor profundo y lumbricales. Figura 10-20. Evaluación de la flexión profunda (a) y superficial de los dedos (B). Imagenología Como su diagnóstico es clínico, habitualmente no se utilizan imágenes, salvo que exista la necesidad de certificar la lesión mediante una ecografía de partes blandas por motivos médico legales. Tratamiento El tratamiento definitivo es siempre quirúrgico a cargo de un

especialista. En el manejo inicial de urgencia se realiza un aseo quirúrgico y sutura de la herida de piel. La Ortopedia en Rosario cirugía definitiva tiene mejores resultados y menores complicaciones si se realiza precozmente, idealmente antes de 2 semanas. Lesión de tendones extensores El enfrentamiento clínico, historia, examen físico y tratamiento es similar al utilizado en lesiones de tendones flexores. Aunque debido a sus diferencias anatómicas, los resultados tienden a ser más favorables. Especial mención merece el llamado “Mallet Finger”, lesión por hiperflexión de la IFD clínicamente indistinguible del “mallet fracture” motivo por el que requiere de estudio con radiografías. Su tratamiento

es similar, pero la inmovilización más prolongada que en el caso del mallet fracture. Atrapamientos Ortopedia en Rosario nerviosos Síndrome del túnel carpiano (STC) Epidemiología Es el síndrome de atrapamiento nervioso más frecuente. Corresponde a una mononeuropatía causada por compresión mecánica del nervio mediano. Esta puede ser aguda, secundaria a una fractura de EDR o luxofracturas del carpo; o crónica de distintas etiologías. Se caracteriza por presentar sintomatología mixta (motor y sensitiva), provocado por un aumento de presión en el túnel carpiano, compartimento inextensible formado por los huesos del carpo y el ligamento carpiano transverso de la muñeca (Figura 10-21). Su prevalencia es

0,1-10% de la población siendo mucho más frecuente en mujeres. Ortopedia en Rosario Existen factores de riesgo extrínsecos: el embarazo, hipotiroidismo e insuficiencia renal que aumentan la presión dentro del túnel por edema; y otros intrínsecos: neuropatía diabética, AR, gangliones, tumores y tendinopatías frecuentemente asociadas a actividades repetitivas generalmente de tipo laboral Tendón del flexor radial del carpo Tendón del flexor largo del pulgar Ligamento transverso del carpo (Retináculo flexor) Tendón del palmar largo Arteria ulnar Nervio ulnar Tendones del flexor superficial de los dedos Túnel carpiano Tendones del flexor profundo de los dedos Nervio Mediano Figura 10-21. Sección transversal del carpo. Contenido

del Túnel Carpiano. Historia clínica Ortopedia en Rosario El compromiso bilateral puede llegar a un 65% de los casos. Suele presentarse como dolor, parestesias y/o paresia que compromete el pulgar, índice, medio y la mitad radial del anular, aunque estos síntomas pueden ser más difusos referidos a “toda la mano” o irradiado al antebrazo. Los síntomas empeoran durante la noche. Clásicamente los pacientes suelen despertarse por dolor o hipoestesias de la mano comprometida, y que disminuyen con la movilización activa de la extremidad. El paciente puede referir debilidad del pulgar y descoordinación motora, con torpeza en los movimientos finos y de pinza, pudiendo

Ortopedia en Rosario incluso provocar la caída de objetos. En casos muy severos, puede existir una pérdida de la sensibilidad y atrofia de los músculos de la eminencia tenar. Examen físico Existen algunos test provocativos que ayudan en el diagnóstico con una sensibilidad y especificidad entre 50- 80%: • Signos de Tinel: aparición de parestesias en el trayecto del nervio mediano al percutir el retináculo flexor. (Figura 10-22) • Signo de Phalen: agravamiento de los síntomas (dolor, hipoestesia, parestesias de territorio del nervio mediano) con la flexión pasiva máxima sostenida por un minuto de la muñeca. (Figura 10-23) Ortopedia en Rosario • La Compresión manual del

carpo: se aplica presión sostenida sobre el ligamento transverso del carpo, los síntomas se manifiestan después de 30 segundos de presión. Exámenes complementarios El diagnóstico de esta patología se realiza en base a la historia y examen físico. Sin embargo, existen algunos exámenes que pueden confirmar la sospecha y ayudar a decidir el tipo de tratamiento. • Electromiografía (EMG) y estudio de conducción nerviosa: la EMG permite diagnosticar y determinar la ubicación de la compresión, y el grado de compromiso del nervio en cuanto a la severidad y cronicidad de Ortopedia en Rosario la lesión. • Ecografía: permite evaluar la presencia de diagnósticos

diferenciales como tumores o lesiones asociadas como tenosinovitis y certificar un aumento del volumen y diámetro del nervio mediano. Tratamiento Tratamiento médico: • Uso de órtesis: de descanso nocturno. • Glucocorticoides: mejor que el placebo, se recomienda utilizarlo solo una vez. • Neuroanalgesia: uso de derivados gabapentina o pregabalina. Factores asociados al fracaso del tratamiento conservador: – Duración >10 meses. – Edad >50 años. – Parestesias constantes. – Discriminación de 2 puntos >6 mm. – Phalen test positivo antes de 30 segundos. – Latencias aumentadas Ortopedia en Rosario en el estudio de neurodiagnóstico. Tratamiento quirúrgico: es de elección en pacientes con atrapamientos severos

o en aquellos donde ha fallado el tratamiento conservador. Se puede realizar mediante un abordaje endoscópico o abierto. Consiste en seccionar el ligamento transverso del carpo. Síndrome de túnel ulnar Epidemiología El nervio ulnar se puede atrapar en varios puntos de su trayecto desde su formación. El lugar más frecuente es en el túnel ulnar o epitrocleo-olecraneano (Figura 10- 24). Esta es la segunda neuropatía compresiva más frecuente. Clínica Los síntomas y signos se resumen como parestesias y debilidad de Ortopedia en Rosario la musculatura intrínseca de la mano. El dolor no es un síntoma habitual. Bíceps Tríceps Braquial Flexor ulnar del carpo

Aponeurosis del flexor profundo/pronador Epicondilo Medial Septo intermuscular medial Nervio ulnar Arcada de Struthers Figura 10-24. Trayecto del nervio ulnar a nivel del codo. En la historia los pacientes describen: a. Molestias en la zona medial del codo. b. Adormecimiento, sensación de quemazón o contractura de los dedos anular y meñique. c. Disminución en la fuerza de puño y la pinza lateral. d. Dificultad para abrir botellas o jarras. e. Dificultad para realizar actividades repetitivas Ortopedia en Rosario que involucren la mano. f. Síntomas se exacerban durante la noche. En el examen físico se puede observar: a. En etapas avanzadas atrofia de la

musculatura tenar. b. La sensibilidad del lado ulnar del dedo anular y ambos lados del dedo meñique están alteradas. c. La fuerza de los flexores profundos de los dedos anular y meñique estará disminuida. d. Signo de Watenberg: imposibilidad de aducir el meñique. e. Signo de Froment: incapacidad de realizar una pinza lateral o toma de llaves. El paciente compensa con una pinza hecha con pulpejos. (Figura 10-25). f. Test Ortopedia en Rosario de provocación de Tinel. El golpeteo sobre el trayecto del nervio ulnar produce parestesias. Estudio A pesar que el diagnóstico es clínico el estudio electromiográfico y de velocidad de conducción

puede ayudarnos a diferenciar en qué lugar se encuentra la neuropatía. Tratamiento El tratamiento conservador consiste en modificar algunas posiciones, como al hablar por teléfono o el usar el computador manteniendo el codo flectado contra una superficie dura. También se pueden usar férulas que eviten la flexión extrema del codo durante el sueño. El tratamiento quirúrgico se basa en la liberación del nervio y transposición Ortopedia en Rosario del nervio fuera del túnel. Quiste sinovial de la muñeca (ganglión) Se presentan principalmente en mujeres de mediana edad (30-40 años). En general el motivo de consulta es por la deformidad o la preocupación de

que se trate de un tumor maligno. Solo un pequeño porcentaje presenta dolor y/o limitación funcional. Los gangliones de la muñeca son tumores benignos que no se malignizan. La causa aún no está esclarecida, sin embargo en un 10% de los casos se asocian a algún traumatismo o a microtrauma repetido. También existen quistes dependientes de la vaina de los Ortopedia en Rosario tendones flexores y los llamados quistes mucosos asociados a procesos artrósicos de las articulaciones interfalángicas. El diagnóstico es clínico, pero la ecografía de partes blandas puede ayudar a definir el tamaño y las relaciones anatómicas. Hasta un 50% de los

gangliones puede desaparecer de forma espontánea, por lo que la observación puede ser una adecuada “conducta terapéutica”. Otras alternativas de tratamiento son la aspiración con o sin instilación de corticoide con una tasa de recidiva de 50 a 80%. La excisión quirúrgica puede ser abierta o artroscópica con una alta tasa de recidiva que varía Ortopedia en Rosario entre un 1-40%. Por lo anteriormente expuesto, el tratamiento de elección de los gangliones no es un tema resuelto. Tenosinovitis estenosante dedo en gatillo Corresponde a una inflamación con engrosamiento de la vaina de los tendones flexores que produce el atrapamiento y bloqueo del tendón

afectado generalmente a nivel de la primera polea flexora. El dedo más afectado es el pulgar. Se asocia a enfermedades sistémicas como la diabetes, la amiloidosis y artritis reumatoide. El diagnóstico es clínico cuando existe dolor y bloqueo en la flexo-extensión de un dedo, pudiendo existir nódulo palpable que excursiona Ortopedia en Rosario con la movilidad del tendón flexor. El tratamiento comienza con medidas conservadoras entre las que se encuentran cambios de hábitos, férulas y antinflamatorios no esteroidales. Cuando estas medidas no dan resultados las alternativas son la infiltración con corticoides y la cirugía. Los factores de mal pronóstico asociados con el fracaso

de una infiltración son: bloqueo rígido, presentación a edades tempranas, diabetes mellitus insulino requiriente, dedo en gatillo múltiple, haber presentado otras tendinopatías de la extremidad superior. El tratamiento quirúrgico consiste en abrir o liberar la polea flexora permitiendo la libre excursión del tendón . Enfermedad Ortopedia en Rosario de Quervain Corresponde a una inflamación estenosante tenosinovial del extensor policis brevis (EPB) y abductor policis longus (APL) en su paso por el primer compartimento extensor de la muñeca. La etiología ha sido asociada a trauma, microtrauma, anormalidades anatómicas, enfermedades inflamatorias y estados en que se produce edema como el embarazo y la lactancia. Su

clínica se caracteriza por dolor de comienzo insidioso en la zona radial de la muñeca, con un aumento de la sensibilidad a la palpación de los tendondes afectados lo que se ve exacerbado mediante la maniobra de ulnarización de la Ortopedia en Rosario muñeca con flexión de pulgar (signo de Finkelstein Figura 10-26). El diagnóstico diferencial más importante en pacientes mayores es la rizartrosis o artrosis de la articulación trapecio-metacarpiana, en cuyo caso se deben solicitar radiografias de mano. Figura 10-26. Signo de Finkelstein. Tratamiento La gran mayoría de estos pacientes se manejan en forma conservadora con el uso de AINES y férula

inmovilizadora de pulgar. En caso de fracaso, la infiltración de corticoides locales tiene hasta un 85% de buenos resultados. El tratamiento quirúrgico se reserva como última opción y consiste en realizar una liberación del primer Ortopedia en Rosario compartimento extensor.